유기용제를 넣어둔 용제탱크를 세척하기 위해 작업자가 탱크상부로 부터 사다리를 타고 탱크내부로 들어갔다. 한참이 지나도 작업자가 나오지 않아 탱크속을 들여다 보니 작업자가 탱크바닥에 쓰러져 숨져 있었다. 다음 중 사고의 근원적인 원인으로 추정되는 것은?